Nass-Trocken-Phase (N-T-P) 4.0

Um Missverständnisse zu vermeiden: Die N-T-P ist nicht bei endständigen Nekrosen, postoperativen Nähten/Klammern, bei Bagatellwunden das Mittel der Wahl, sondern explizit bei offenen, sekundär und schwer heilenden, komplexen und belasteten Wundverhältnissen indiziert, insbesondere auch bei infizierten oder verschmutzten Wunden.

1. Einleitung

Die sekundäre Heilung von Wunden umfasst eine kaum vorstellbare Vielzahl an Prozessen, welche regelhaft und geordnet, teils parallel, teils in strenger Abfolge verlaufen müssen. Sehr häufig jedoch sind diese komplexen reparativen Prozesse gestört.^{1, 2– 5, 48–50}

Die theoretisch, modellhaft und praktisch gut untersuchten grundlegenden Prozesse der sekundären Wundheilung bewegen sich an der chronischen, schwer heilenden Wunde in einem steten Belastungsfeld (Abb.1). Das Ablaufen von Exsudation, Proliferation, Organisation und Epithelisation ist in seiner Gesamtheit gestört. Das gestörte Gleichgewicht aufbauender und abbauender Prozesse ist ein wesentlicher Schwerpunkt der Chronifizierung einer Wunde.

Eine wesentliche Rolle spielen hier die lokalen Gegebenheiten, z. B. Nekrose-Platten oder -Inseln, ausgeprägte Fi­brinbeläge, Trockenheit der Wunde, aber auch Ungleichgewichte von Verteilung und Aktivität insbesondere proteolytischer Enzyme.

Bei einer der wichtigsten Gruppe dieser Proteasen, der Matrix-Metallo-Proteasen (MMP), handelt es sich um eine Familie von Enzymen, die gemeinsam die Bestandteile von Bindegewebsstrukturen abbauen können. MMPs sind für die normale Remodellierung (Auf- und Abbau) von Bindegewebsstrukturen von Bedeutung:

• MMPs ermöglichen den Abbau von geschädigtem Gewebe (autolytisches Débridement)
• MMPs unterstützen die Re-Epithelisierung
• Elastase und Kathepsin sind weitere für den Strukturabbau erforderliche Proteasen
• Temporäre Inhibitoren der Metallo Proteasen (TiMP) sind die physiologischen Gegenspieler der MMP.

Ist die Konzentration der TiMP zu gering, überwiegen die abbauenden Eigenschaften der MMP (Abb. 2). Die erhöhte Konzentration von MMP wirkt destrukturierend auf lokale Wachstums­faktoren und zeigt häufig am Wund­rand bzw. in der Wundumgebung chronische Entzündungszeichen!

Probleme bei chronischen oder schwer heilenden Wunden

Chronische, schwer heilende Wunden weisen unter anderem folgende Probleme auf:

• Erhöhter Gehalt an Pro-Entzündungs-Zytokinen
• Pathologisch erhöhte Proteasenkonzentration
• Gestörte Aktivität der Wachstumsfaktoren
• Zu niedrige Konzentration an TiMP.

Chronische, schwer heilende Wunden sind durch Keime, Wundbeläge und relevante Grunderkrankungs-spezifische sowie -übergreifende Co-Faktoren belas­tet. Betrachtet man zunächst diese Co-Faktoren, so umfassen diese einerseits relevante wundheilungs-indisponierende Faktoren einer Grundkrankheit (welche per se zur Wunde führt), wie z. B. chronisch-venöse Stauungen, chronisch-lymphatische Stauungen, arterielle Zirkulationsstörungen auf Ebene der Makro- oder Mikroangiopathie sowie (und damit bereits zu den Grunderkrankungs-übergreifenden Faktoren überleitend) deren Interferenz. Andererseits finden sich prinzipiell wundheilungs-indisponierende Begleiterkrankungen z. B. ein Diabetes mellitus, Erkrankungen des Immunsystems mit Indisposition der Abwehr oder der Reparation oder ähnliche Konstellationen.^{2, 3, 5-7}

Neben diesen Aspekten wird jede Wunde durch die entsprechende Keimbelas­tung sowie die dicken, verpackenden bzw. ausgetrockneten Wundbeläge oder Nekrosen negativ, hemmend beeinflusst. Bei der Betrachtung chronischer, (klinisch) nicht infizierter Wunden ist in aller Regel davon auszugehen, dass diese kolonisiert und von einem aktiven Biofilm belegt sind. Diese Keimbesiedlung stellt ein hochgradig komplexes, insgesamt noch immer wenig gut untersuchtes mikrobiologisches Ökosystem dar. Im Laufe des Chronifizierungsprozesses nähern sich die Keimspektren chronischer Wunden differenter Genese an und werden, unabhängig von der eigentlichen pathophysiologischen Auslösung des Wundzustandes, sehr ähnlich.^8-12

Absolut zu Recht wird eine stärkere Beachtung dieses komplexen, synergistischen Ökosystems gegenüber der isolierten Betrachtung irgendeines einzelnen Keimes gefordert. Die lokale Reduktion bzw. Elimination ausschließlich einer isolierten Keimspezies ist ein wenig sinnvolles, häufig kontraproduktives Unterfangen. Das beweisen moderne Untersuchungen, weil so dem eigentlichen mikrobiellen Biotopcharakter einer Wunde nicht Rechnung getragen wird.9 Dennoch (oder gerade deswegen) heilen chronische Wunden unter optimalen Milieubedingungen und Therapie von Grund- und Begleiterkrankungen oft ab. Dabei ist es eben eine Frage des lokalen Wundmanagements, wie schnell oder langsam sich der Prozess vollzieht. Eine „Adhärenzbindung“ zwischen Patienten und Therapeutenteam ist die optimale Voraussetzung, dass möglichst keine oder zumindest seltener Rezidive entstehen.

Bedeutende, lokale Faktoren

Wenn von bedeutsamen lokalen Faktoren für die Wundheilung gesprochen wird, ist völlig klar, dass die Freiheit von bzw. Armut an avitalen Auflagerungen und Bestandteilen, also das Fehlen von Detritus, eine grundlegende Anforderung an das optimale lokale Milieu zur Erzielung eines Heilungserfolges darstellt.3, 4, 13 Diese Erkenntnis ist so alt wie die systematische Beschäftigung mit Wunden und Wundheilung und hat ihren Ursprung in der Wundbehandlung der klassischen Antike. Die grundlegenden Erkenntnisse Friedrichs, des Vaters der modernen Wundbehandlung, inaugurierten auch den Begriff des Débridements in der Wundversorgung. Dabei wird dieser Begriff heute in der Versorgung akuter Wunden ebenso verwendet als auch bei chronischen Wunden.¹⁴

Detritus (lat. Abfall) an einer chronischen Wunde stellt sich als eine Art breiige, oft fetthaltige, strukturlose Masse dar, welche durch Zell- bzw. Gewebezerfall entsteht.^42-44 Die Art des Detritus bestimmt dessen Verhaftung mit dem Untergrund und damit die Möglichkeiten seiner Entfernung.^{3, 5, 15} Unzweifelhaft ist der Belag einer Wunde zugleich selbst Hemmnis für die Regeneration. Er ist zusätzlich bedeutender Risikofaktor für die Generierung relevanter Wundheilungsstörungen, insbesondere einer Infektion. Der Detritus stellt, in unterschiedlicher Risikobedeutung entsprechend seiner Qualität und Quantität, den primären Vermehrungsort für pathogene Mi­kroorga­nismen in der Wunde dar. Als Permeationssperre und Retentionsmedium erschwert er den Zugriff körper­eigener Abwehrmechanismen. Außerdem bremst er, wie vorab ausgeführt, die Effektivität regenerativer und wundkontrahierender Vorgänge und stellt ein entscheidendes Hemmnis der Heilung dar.

Zusätzlich stellen toxische und immunologisch aktive Produkte des Gewebezerfalles auch systemisch relevante Risikoelemente für den Wundpatienten dar.^{3, 5, 6} Augenfällig wird diese (wie dargestellt ausschließlich im negativen Sinne) milieumodulierende Funktion des Detritus in der täglichen Praxis der Wundversorgung durch das Auftreten von Wundinfektionen. Auch bei Gewährleistung hygienisch einwandfreier Kautelen beim Verbandwechsel kommt es immer wieder zu Infektionsmanifestationen an chronischen Wunden.

Wundreinigung: schnell, gründlich, schonend

Unter der Annahme einer konstanten mikrobiellen Belastung einer Wunde, so ist eine Veränderung der individuellen Disposition ausschlaggebend für das Auftreten einer Infektion. Tatsächlich ist es häufig die verschmutzte, belegte Wunde, wodurch die Wundinfektion eine Exazerbationen erlebt.^{3, 9, 16, 17} Die Formulierung „eine saubere Wunde kann problemlos sekundär heilen“ ist eine Erkenntnis des modernen Wund­managements und explizit auch Grundsatz der chirurgischen Wundbehandlung.^{3, 13, 27} Dabei besteht die Regel, dass eine Wundreinigung so schnell, gründlich und schonend wie möglich erfolgen soll. Es gilt der alte chirurgische Grundsatz, dass bezüglich Nekrose (und Infektion) radikal, hinsichtlich (Granulations-)Gewebe schonend vorgegangen werden soll. Diese Erkenntnisse haben umfassenden Eingang in die medizinischen Standardwerke dieser Gebiete gefunden und sind auch Weiterbildungsinhalte für die verschiedenen medizinischen Qualifikationen und Fachrichtungen.^{3, 4, 13, 15-18} Fleischmann et al. formulieren die entsprechenden Grund­sätze der chirurgischen Behandlung von Wunden differenter Genese unter den Schwerpunkten³:

• Noxenbeseitigung
• Reperfusion der ischämischen Wunde
• Nekrosektomie
• Beseitigung des invasiven Infektes
• Wundverschluss.

Diese Grundsätze stellen die Ausbildungsgrundlage der chirurgischen Fach­richtung in Deutschland dar.³

2. Grundsatzüberlegungen zum Prinzip „Nass-Trocken-Phase“

(nach G. Kammerlander/U. W. Schnyder, Dermatologie, Univ. Klinik Zürich-USZ, 1988)

In den letzten Jahren hat sich eine Entwicklung deutlich abgezeichnet, welche die kontinuierliche, relativ milde, wiederholte (d. h. bei gegebenem Bedarf im Rahmen eines jeden Verbandwechsels) physikalische Wundreinigung unter Nutzung feuchter/nasser Trägermaterialien und moderner, antimikrobiell hemmender Wundspüllösungen (wie Gazetupfer/Kompressen bzw. Vlieskompressen) favorisiert. Dieses Verfahren wird auch als Technik des „Cleansing“ und der „Dekolonisation“ bezeichnet und stellt mittlerweile allgemeines wundbehandlerisches Gedankengut dar.^{20-31, 45}

Dieses Verfahren nutzt die Phase des Verbandwechsels aktiv zu den vorgenannten Wundreinigungsmaßnahmen.^{7, 18} Bei der Betrachtung der Funktion des Verbandwechsels muss also zwingend ein ausschließlich negativer Standpunkt der Störung der Wundruhe verlassen werden. Ohne jeden Zweifel stellt das Verbandmilieu einen (absolut wesentlichen) Teil eines intelligenten Wundmanagements dar. Allerdings gehört ebenso die Notwendigkeit von Wundreinigung, Wundrand- und Wund­umgebungspflege und -schutz, Hautpflege zum Grundsatzprozedere von sekundär heilenden, chronischen und insbesondere schwer heilenden Wunden.

Der Bereich des Wundrandes und der Wundumgebung wird im Rahmen des Wundmanagements nicht selten unterschätzt bzw. unzureichend gewürdigt. Dabei sind Vitalität und Stabilität der Wundumgebung maßgeblich mit verantwortlich, wie schnell bzw. unkompliziert eine Wunde abheilt und wie sich der Zustand nach Abheilung präsentiert. Eine alte dermatologische Weisheit besagt (Zitat Prof. Dr. U. W. Schnyder): „Eine chronische perifokale Wund­randentzündung (Inflammation) behindert sowohl die Granulation und Wundkontraktion, als auch die Epithelisierung einer Wunde! Deshalb ist der akkurate Reinigungsprozess bei sekundär heilenden Wunden, vor dem Anbringen eines neuen Verbandes eine essenzielle Grundtherapie im lokalen Management der Wundbehandlung.“

Bei unzureichender Berücksichtigung der Wundumgebung im Behandlungskonzept können vermehrte Probleme wie Entzündungen, Irritationen und andere Reizungszustände beobachtet werden (Abb. 3). Diese Phasen führen zwangsläufig und oftmals wiederholt zu weiteren Problemen, welche einen höheren Therapieaufwand erzwingen und oft auch verlängerte Therapiezeiten bedeuten.

Beim Verbandwechsel Wundmilieu verbessern

Wenn ein Verbandwechsel notwendig wird, verfolgt dieser zwingend weitergehende Zielvorgaben:

• Wundreinigung im Sinne eines Erfordernisses gemäßen (milden, moderaten oder auch forcierten) Cleansings bzw. einer Dekontamination zur Reduktion avitaler Bestandteile, ggf. in Kombination mit keimreduzierenden Maßnahmen
• Säuberung, Regeneration und Pflege oder gar Schutz des Wund­randes und der Wundumgebung zur Minimierung des Risikos von Mazerationen, Ekzematisationen usw.
• Beurteilung von Wunde, Wund­rand und Wundumgebung zur Einschätzung des therapeutischen Erfolges für evtl. notwendige Modifikatio-
  ­­­­nen des lokalen Managements.

Seit Jahren werden Konzepte favorisiert, die einen mehrphasigen Verbandwechsel mit aktiver Reinigungs-(Nass-) Phase und anschließender kurzer Ruhephase (Trockenphase für die Wund­umgebung!) zur Wiederherstellung der Integrität der Umgebungshaut beinhalten (als Standardmaßnahme erstmals beschrieben und instruiert von G. Kammerlander und U. W. Schnyder an der dermatologischen Universitätsklinik in Zürich, 1988).

Anwendung von Wundspüllösungen

Bei einer kurz andauernden Reinigungsphase (15–20 Minuten) ist eine Erwärmung der Umschlags-/Reinigungslösung auf 37 °C nicht zwingend notwendig. Zimmertemperatur (ca. 20 °C) ist im Regelfall bei Patienten mit chronischen Wunden als Grundmaßnahme ausreichend.

Das Ziel dieser Maßnahme ist nicht vordergründig die Erhaltung des physiologisch „idealen“ Milieufaktors „Temperatur“ (auch wenn eine nachhaltige Abkühlung vermieden werden muss), sondern die Reinigung, auch im Sinne einer bedarfsgemäßen juckreizmindernden, anti-inflammatorischen Maßnahme. Bei ausgeprägter entzündlicher Begleitreaktion wird eine solche Phase vom Patienten in mehr als 90 % als wohltuend empfunden. Eine bewusst gewählte und zeitlich begrenzte „Kühlphase“ kann also unter konkreten lokalen und zeitlich begrenzten Bedingungen aktiver Bestandteil des „milden“ Wundmanagements sein.
Das Erwärmen von Wundspüllösungen auf 37 °C nur bei „speziellen“ Wundverhältnissen wie

• Großflächigen und länger andauernden Lavagierungen
• Viszeralen Spülungen
• Patienten mit erhöhter Bereitschaft von Gefäßspasmen und damit verbundenen Schmerzinduktionen wie z. B. bei ausgeprägter pAVK, Morbus Ray­nauld.

Auf Basis der In-vivo-Untersuchungen (Prof. O. Assadian / G. Kammerlander et al. 2013–16; Anm.: ohne Fremdauftrag und ohne Sponsoring) muss auch auf das unterschiedliche antimikrobielle Potenzial der in Tabelle 1 aufgeführten Wundspüllösungen hingewiesen werden (publ. im Journal of Wound Care 2017). Dabei fällt im besonderen Maße auf, dass bei einer gleichartigen Methodik der Nassphase (20 Minuten) die mikrobielle Reduktion an der Wundoberfläche nach dem natürlichen Reduktionsfaktor doch deutlich unterschiedlich ausfällt. Im Besonderen muss hier darauf hingewiesen werden, dass insbesondere die physiologische Kochsalzlösung (NaCl 0,9 %) bei dieser vergleichbaren Methodik keine relevante Reduktion der mikrobiellen Last auf der Wunde, nach 20 Minuten Nassphase, erzielen konnte (Tab. 1).

Ausblick auf Teil 2

Die aktuellen In-vitro-Untersuchungen von Dr. Andreas Schwarzkopf mit Gerhard Kammerlander 2024/2025 (Anm.: ohne Fremdauftrag und ohne Sponsoring), zeigen bei Benetzung von Wundfüllern vom Typ Alginat und Hydrofaser mit modernen Wundspüllösungen erstaunliche und deutliche Unterschiede in der antimikrobiellen Wirksamkeit (Hemmhoftest) nach 24 h, 48 und 72 h. Die Publikation dieser Untersuchung ist in Vorbereitung und wird in Teil 2 dieses Artikels ausführlich behandelt.

Fortsetzung 

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