Nass-Trocken-Phase (N-T-P) 4.0 – Teil 2

3. N-T-P und die Auswirkung auf die Wundtemperatur

Eine Untersuchung von McGuinness et al. 200439 an 44 Patienten und 133 Verbandwechseln zeigte, dass die Reinigung mit einer Kochsalzlösung auf Zimmertemperatur keinen nennenswerten Einfluss auf die Wundtemperatur hat (durchschnittlich -2,7 °C Temperaturabfall in der Nassphase). Selbst die Auswahl der Wundverbandstoffe scheint nur einen geringen Einfluss zu haben. Nach Entfernung des Wundverbandes lag nämlich die durchschnittliche Wundgrundtemperatur bei 32,6 °C (unmittelbar nach dem Ausbinden). Bei mehr als 100 Messungen im WKZ^®-WundKompetenzZentrum in Linz konnten in Wunden vergleichbare Temperaturwerte gemessen werden (Eberlein T, Kammerlander G et al. 2015–2017).

Die Körperkerntemperatur scheint der entscheidende Faktor für die Wundtemperatur zu sein. Natürlich kann auch durch angiologische Erkrankungen die Regulation einer ausreichenden und stabilen Wundtemperatur beeinträchtigt werden. Länger andauernde Spülphasen (über Stunden bis mehrere Tage) im Sinne einer Dauerspülung (Lavage) erfordern grundsätzlich die Erwärmung der Reinigungslösung. Eine für den Zweck des Cleansing bzw. zur Wund-Dekolonisation genutzte Reinigungsflüssigkeit sollte selbstverständlich nicht toxisch und nicht irritativ wirken und zudem allergologisch unbedenklich sein sowie gute Reinigungseigenschaften aufweisen. Neben der regelhaft genutzten physiologischen Kochsalzlösung (0,9 % NaCl) bzw. Ringerlösung stehen dabei auch spezielle Wundreinigungslösungen im Blickfeld, da diese bei Erfüllung der vorab genannten Eigenschaften besonders gute Reinigungs- bzw. Dekolonisationsergebnisse erwarten lassen.^{3, 17, 18}

Bedarfsgemäß kann der Einsatz von antiseptischen Lösungen erfolgen, wenn eine lokale Infektion droht bzw. besteht. Einige moderne Antiseptika sind geeignet, bei hoher Anwendungssicherheit in relativ kurzer Einwirkzeit eine exzellente Keimreduktion zu erreichen. Gemäß Konsensusdokument werden PVP-Jod- sowie Octenidin/Phenoxyethanol-haltige Präparate als „Kurzzeit-Antiseptika“ (< 1 Woche) eingestuft.^37,38 Ihre Anwendung sollte – abgesehen vom Wirkstoff Polihexanid (PHMB; z. B. Prontosan^®, Lavasorb^®, Lavanid^®, Lavasept^®) – zeitlich begrenzt erfolgen.^37,38

Seit 2008 sind jedoch weitere Wundspüllösungen auf den Markt gekommen, welche sich ebenfalls für wiederholte Anwendungen in der Praxis als sehr verträglich erwiesen haben, wie bspw. das auf Octenidindihydrochlorid basierende Octenilin^® sowie ionisierte Wundspüllösungen mit aktivem Singulett-Sauerstoff auf Salz- oder Meersalzbasis (Tab. 2).

3.1 Unterschiede: Meersalzlösung mit aktivem Sauerstoff vs. klassische Wundspüllösungen

Die ActiMaris^® Wundspüllösung enthält reines Meersalz, Oxychlorit ((NaOCL 400 ppm), hypochlorige Säure (HOCl) und aktivierten Sauerstoff (Singulett-Sauerstoff: ¹O₂). ActiMaris^® sensitiv und ActiMaris^® forte wirken dekolonisierend, breit antibakteriell, antiviral und lösen Biofilme. Ferner reduzieren die Lösungen deutlich unangenehme Wundgerüche und unterstützen die Wundregeneration. Andere Wundspüllösungen auf Basis von HOCl/NaOCl weisen zwar ähnliche Eigenschaften auf, ihre Wirkungsbreite und -stärke sind jedoch insgesamt geringer ausgeprägt.

• Klassische physiologische Lösun­gen sind meist isotone Kochsalzlösungen, die vor allem physikalisch-mechanisch reinigen und keine zusätzliche antibakterielle oder biofilmlösende Wirkung haben. Daher kann die Anwendung physiologischer Wundspüllösungen bei sekundär heilenden, insbesondere aber bei schwer heilenden oder chronischen Wunden zeitlich unbegrenzt erfolgen.
• Antiseptische Lösungen (z. B. Octenidin + Phenoxyethanol oder PVP-Jod) bieten bei kurzer Einwirkzeit (wenige Minuten) eine breite, intensive antimikrobielle Wirkung. Eine länger­fristige Anwendung kann das Gewebe jedoch belasten und bereits bei einer über mehrere Wochen andauernden „zeitlichen Überbehandlung“ die Wund­heilung hemmen. Um solche Heilungsstörungen zu vermeiden, gilt im modernen Wundenmanagement eine Kurzzeitbehandlung von in der Regel unter einer Woche als sicherer Richtwert.

Anwendung: ActiMaris^® sensitiv vs. ActiMaris^® forte

• ActiMaris^® sensitiv (Meersalz 1,2 % [= 0,93–0,95 % NaCl] NaOCl 0,04 %, HOCl 0,004 %) ist für eine Wundreinigung, Feuchtigkeitsspende, Dekolonisation und auch zur Prävention vor Infektionen sowohl für akute als auch für empfindliche, irritierte oder chronische und schwer heilende Wunden geeignet.
• ActiMaris^® forte (Meersalz 3,0 %, NaOCl 0,2 %) ist besonders zur Initialreinigung von stark belegten, infizierten oder übelriechenden Wunden sowie bei ausgeprägter Fibrin-, Eiter- oder Keimbesiedelung geeignet. Nach Verbesserung des Wundzustandes sollte von ActiMaris^® forte auf sensitiv gewechselt werden.

Hypertone Wundspüllösungen: Auswirkungen bei längerer Anwendung

Wundspüllösungen mit einem NaCl-Gehalt niedriger als 0,5–0,02 % sind deutlich hypoton, bspw. auch Aqua bidestillata, im Vergleich zum Blutplasma und können somit physiologische Nachteile für die Wundgranulation und die Wundheilung verursachen.51, 52 Denn der niedrige oder fehlende Salzgehalt kann bei wiederholter oder längerer Anwendung zu einer Osmose bedingten Wasseraufnahme und Anschwellen der Zellen (vo­r­nehmlich Fibroblasten und Epithelzellen) am Wundrand führen. Dies kann im Extremfall eine Osmolyse (Platzen) der Zellen verursachen (Abb. 4). Werden diese, für die Granulation und den Gewebeaufbau vital wichtigen Zellen zerstört, wird der Heilungsverlauf erheblich beeinträchtigt.

• Eine kontinuierliche Anwendung hypotoner Lösungen kann das gesunde Granulationsgewebe schädigen und die Zellregeneration hemmen, sodass weniger vitales Gewebe gebildet wird.^53-55
• Es entsteht die Gefahr, dass der Wund­verschluss verzögert oder behindert wird, da die Migration und Proliferation der Zellen nicht optimal stattfinden können.^53-55

Klinische Empfehlungen raten daher explizit zur Verwendung isotoner (NaCl 0,9 %) oder leicht hypertoner Lösungen zur Wundreinigung, um einen optimalen Heilungsverlauf zu gewährleisten und Zellschäden zu vermeiden.^53-55

3.2 Der Ablauf einer N-T-P

(nach G. Kammerlander/U.W. Schnyder)
Das Hauptziel einer ausgeprägten N-T-P stellt die Beseitigung wundheilungshemmender Bestandteile unterschiedlichen Ursprunges aus der Wunde und von der Wundumgebung dar. Neben den verschiedenen Mikroorganismen sollen vor allem auch Reste von Hautpflege und Hautschutzprodukten, Reste von Haftbasen und Hafträndern, überschüssigem Detritus und Hautschuppen sowie entzündungsinduzierende Stoffe möglichst umfassend entfernt werden, bevor der neue Verband appliziert wird. Dazu bedarf es einer adäquaten Einwirkzeit, um die gewünschten Effekte möglichst intensiv zu erwirken.

• Bei mazerierter bzw. entzündeter, oder infizierter Wundumgebung bzw. Wunde, sollte mindestens 20 min Einwirkzeit (Nassphase) garantiert werden, um eine effektive mikrobielle Reduktion und Entzündungsminderung zu erzielen. Dies gilt insbesonders für moderne Wundspüllösungen mit einem erwünschten antimikrobiellen Nebeneffekt, auf Basis von PHMB, Octenidindihydrochlorid oder aktivem Sauerstoff (HOCl/NaOCl).
• Bei stabilisierten Wundumgebungen ohne irritierende Zeichen oder Infektionszeichen und ohne dicke Wundauflagerungen (Detritus) genügen im weiteren Verlauf oftmals ca. 10 min Nassphase. Man kann hier also die Nassphase, je nach aktueller Situation, durchaus im Verlauf der Wundbehand­lung variabel gestalten.
  Bei antiseptischen Lösungen wie PVP-Jod oder Octenidindihydrochlorid + Phenoxyethanol (Octenisept®), genügen bei belegten, infizierten Wunden oftmals bereits 5 min Einwirkzeit. Bei chronischen Wunden empfiehlt sich bei PVP-Jod Umschlägen eine Verdünnung auf 1 %, um eine verbesserte subjektive und Gewebeverträglichkeit zu erreichen. Bei 1%iger PVP-Jod Lösung muss jedoch für eine volle Wirksamkeit die Benetzungszeit auf 20 min erweitert werden!

Methodik der N-T-P – Anleitung

• Nassphase: Nach dem Entfernen des Verbandes soll zunächst eine Grund­reinigung
  1. der Wunde und
  2. der Wundumgebung erfolgen.
  Die Grobreinigung der Wundumgebung und der Wunde wird gesondert vorgenommen – selbstverständlich ausschließlich mit sterilen Materialien.

Bei größeren Wunden empfiehlt sich aus Kostenaspekten diese Grundreinigung mit einer günstigen isotonen Kochsalzlösung vorzunehmen. Die darauffolgende nasse Umschlagsphase (N-T-P) sollte jedoch im Regelfall wegen der zusätzlichen antimikrobiellen Funktion und weiterer antiinflammatorischer sowie geruchsmindernder Effekte mit modernen Wundspüllösungen vorgenommen werden (stärkere Dekolonisation).

Dabei ist das Reinigen des Wundinneren (Abb. 5: [1]) von der Reinigung des Wundäußeren (Abb. 5: [2]) aus mikrobiellen, hygienischen Gründen zu separieren. Umschläge mit isotonischer Kochsalzlösung oder Ringerlösung führen nicht zu einer Keimreduktion (Untersuchungen mit über 617 Kulturen am WKZ-WundKompetenzZentrum^® Linz).⁴⁷

Von großer Bedeutung ist die sehr starke Benetzung der Gaze oder Vliesstoffkompressen für die Nassphase, welche zirkulär über die Wunde und die weitläufige Wundumgebung gelegt werden (Abb. 6). Dies dient dem Zweck der optimalen Kontaktaufnahme zwischen Kompressen, Wundumgebung und Wundgrund. Nach der nassen Umschlagsphase sollte die Wunde und die Umgebung mit derselben Wundspüllösung gespült und mit sterilen Kompressen nachgereinigt werden.

Die Dauer der Nassphase (Einweich-/Aufweichprozess) variiert in Abhängigkeit von der Wundsituation. Je stärker die Beläge, die Entzündung, die Infektion, umso wichtiger ist eine längere Einwirkzeit wie bspw. 20 min oder länger – insbesondere wenn antimikrobielle Substanzen enthalten sind.

Im klinischen Alltag kann z. B. bei Erysipel die Nassphase in den ersten 2–3 Tagen sogar als Dauerumschlag angewandt werden. Hierbei wird alle 4–6 Std. die Nassphase komplett erneuert. Dies ergibt – vorzugsweise mit modernen Wundspüllösungen mit HOCl/NaOCl, PHMB, Octenidindihydrochlorid – hervorragende antiinflammatorische, reinigende, abschwellende, schmerz- und juckreizlindernde sowie geruchsmindernde Effekte. Vor allem bei stark nässenden, chronischen Wunden in der Inflammationsphase ist dieses Vorgehen wichtig, da das Exsudat im Vergleich zu akuten Wunden deutlich aggressiver auf vitales Gewebe wirkt.^{4, 40, 41}

Danach folgt die Trockenphase:
Dazu wird eine sterile Kompresse zum Schutz auf die Wunde aufgelegt und – abhängig von der Wundumgebung – für 5–10 min belassen. Um das Gewebe vor Mazeration und Schädigungen zu schützen, ist diese Vorgehensweise besonders bei stark exsudierenden, chronischen Wunden in der Inflammationsphase wichtig.^{4, 40, 41} Die Trockenphase kann auch für zusätzliche Therapiemaßnahmen, wie z. B. kaltes Plasma oder Lasertherapie genutzt werden. Anschließend kann die so vorbereitete Wunde mit ihrer Umgebung unter optimalen Bedingungen mit einer neuen Wundauflage verbunden werden.

3.3 N-T-P: Exemplarische Beispiele

Abbildung 7 zeigt eine typische chronische Wunde. Die im linken Bild sichtbaren fibrinösen und exsudativen Auf­lagerungen sind rechts vollständig entfernt. Dadurch ist eine deutliche Reduktion der eingetrockneten, krustösen Exsudatreste erkennbar und die Wunde ist optimal für den neuen Verband vorbereitet.

In diesem zweiten Beispiel (Abb. 8) lagen massive Entzündungen, eine problematische mikrobielle Situation und sehr starke Gerüche vor (Geruchsintensität 3: Fernab vom Patienten mit geschlossenem Verband roch es im ganzen Zimmer unangenehm). Nach der Reinigung ist auf dem rechten Bild eine deutliche Verminderung der Hautschuppen, der Alginatreste und Auflagerungen zu erkennen.

Im dritten Beispiel (Abb. 9) lagen fest haftende krustöse Auflagerungen und hartnäckige Fibrinbeläge vor. Nach einer 20-minütigen Nassphase konnten sowohl die krustösen Auflagerungen als wie auch die Fibrinbeläge, sanft und atraumatisch mit dem weißen Ligasano-Wundputzer und ActiMaris® sensitiv entfernt werden.
In diesem Beispiel (Abb. 10) lagen fest haftende Fibrinbeläge vor. Nach einer 20-minütigen Nassphase konnten die Fibrinbeläge, sanft und atraumatisch mit dem nassen Gazekompressen und Octenilin-Wundspüllösung entfernt werden.

Die Abb. 11 zeigt ein Reinigungsbeispiel mit einem großporigen Schaumstoff und Wundspüllösung nach 20 min Nassphase.

4. Die Zielsetzung einer N-T-P

Die Zielsetzung der N-T-P reicht jedoch noch deutlich weiter als die Wundreinigung und die mikrobielle Reduktion der Wundoberfläche. Ihre vollständigen Ziele sind wie folgt definiert (Abb. 12):

• Reinigung von Wunde und Wundumgebung
• Reduktion von Detritus und mikrobieller Last der Wunde und Wundumgebung
• Linderung (palliativ) im Sinne Schmerz- oder Juckreizminderung
• Geruchskontrolle (bis Eliminierung)
• Antiinflammatorische Effekte (insbesonders bei chronisch verlängerten Entzündungsphasen)
• Psychologisch positive Effekte (Ergebnisse von Befragungen an chronischen Wundpatienten)
• Vertrauensbildende Maßnahme = Adhärenz-Förderung!

Zusammenfassung

Die Notwendigkeit und Sinnhaftigkeit der Reinigung und Erregerreduktion verschmutzter Akutwunden sowie Reinigung und Erregerreduktion (Dekontamination) chronischer Wunden mit dem Ziel einer optimalen Wundbettvorbereitung (Entzündungs- und Erregerreduktion; Risikominimierung), kann als Grundsatz in den allgemeinen Wundbehandlungsprinzipien wie im modernen Wundmanagement bezeichnet werden.

Für die Wundreinigung und das Débridement stehen erfordernisgemäß verschiedene Maßnahmen zur Verfügung. Im besonderen Fokus befinden sich dabei Verfahren des sogenannten „Wound Cleansing“ (Wundbettpräparation – Wound bed preparation) zur kontinuierlichen, milden Reduktion des Detritus.

Dabei können neben physiologischen Lösungen (z. B. isotonische Kochsalzlösung, Ringerlösung) und für eine erhöhte Sicherheit gegen Mikroben und Pilze vor allem spezielle moderne Wundspüllösungen mit antimikrobiellen Eigenschaften (z. B. HOCl/NaOCl-Gruppe, Octenidindihydrochlorid-Lösung, PHMB-Lösung) oder Antiseptika im Infektionsfall (z. B. PVP-Jodlösung, Octenidindihydrochlorid + Phenoxyethanol) zur Wundreinigung (und ggf. antiinfektiösen Therapie) indikations- und phasengerechte Anwendung finden.

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