Update Staphylococcus aureus – aktuelle Aspekte zu einem alten Gegner

Andreas Schwarzkopf

Staphylococcus (S) aureus ist ein typischer Eitererreger, in der Allgemeinheit ist er häufigs­ter Erreger von Abszessen und Wundinfektionen, insbesondere fremdkörperassoziiert. Bei postoperativen Wundinfektionen ist er auch die Nummer 1, wie das Robert-Koch-Institut (RKI) in seiner Empfehlung „Prävention postoperativer Wundinfektionen“ darlegt.¹

S. aureus ist ein „menschassoziierter Eitererreger“, der von etwa 20–30%der Menschen vor allem im Nasenvorhof, Rachen und dann auch auf der Haut getragen wird, ohne Beschwerden auszulösen.² Seine bei Menschen und Tieren auftretenden multiresistenten Varianten (Methicillin-resistente S. aureus – MRSA, verschiedene Klone mit regionaler und internationaler Ausbreitung) stehen unter Beobachtung der Behörden, eine direkte Meldepflicht besteht aber nach § 6 IfSG nur bei Ausbruch (zwei oder mehr Fälle in räumlich/zeitlichen Zusammenhang) und nach § 7 (Labormeldepflicht bei Nachweis in Blut oder Liquor). Vor allem Masttiere und damit Landwirte, Tierärzte, Schlachter sind mit Methicillin-resistenten S. aureus (Livestock associated, LA-MRSA) besiedelt.³

Auch Haustiere (vor allem Hunde, Katzen, Pferde) können als Reservoir dienen und für das „Scheitern“ von Sanierungen verantwortlich sein. Haustiere tragen auch zur Verbreitung der „Community associated“ CA-MRSA bei.

Aerosole von Trägern beim Sprechen und Husten sorgen für eine Kontamination von Händen und Flächen, über die Hände gelangen die Staphylokokken in den Nasenvorhof und auf die Haut. Auf Wunden gelangen Staphylokokken entweder aus der Flora des Patienten selbst (endogen) oder über Angehörige und medizinisches Personal (exogen).

Staphylokokken werden auf andere Personen vor allem über die Hände übertragen, aber auch über kontaminierte Medizinprodukte, Flächen und kontaminierte Lebensmittel.^{2, 3}

Eigenschaften

S. aureus sind grampositive Kokken, die in Haufen liegen (staphylos gr. „Traube“) und damit leicht von Streptokokken abzugrenzen sind.

Ihre Kolonien haben auf Blutagar einen gelblichen Farbton, der ihnen den Namen „aureus“ (goldfarben) eintrug. Der Farbton schützt diese Bakterien bis zu einem gewissen Grad vor UVC-Strahlung, die ihnen das Erbgut schädigen könnte. S. aureus gehört zu den stoffwechselaktivsten Bakterien überhaupt.²

Er lässt sich meist problemlos z. B. im Wundabstrich nachweisen. Bei Phlegmone ist ein Hautabstrich der befallenen Stellen meist sinnlos, hier muss aus der Ausgangswunde ein Abstrich gewonnen werden. Bei Verdacht auf katheterassoziierte Sepsis oder sonstiger septischer Streuung müssen Blutkulturen abgenommen werden, Leitlinien empfehlen 2–3 Paar Blutkulturflaschen, wobei ein zeitlicher Abstand Sinn macht. Ggf. Wundabstriche bis zur Untersuchung an Folgetagen möglichst im Kühlschrank lagern, Blutkulturen entweder bei Raumtemperatur oder – wenn möglich – im Brutschrank (36 °C).

Bei Eiterproben, z. B. aus Abszessen, kann es passieren, dass die Staphylokokken beim Transport gefressen werden und nicht mehr nachweisbar sind, da Eiter zu einem hohen Prozentsatz aus Makrophagen besteht, die auch während des Transports noch funktionieren.

Eine Reihe von Pathogenitätsfaktoren ermöglicht S. aureus ein breites Infektionsspektrum. Als Koagulase-positiv werden sie bezeichnet, weil sie mit dem Enzym Koagulase die Blutgerinnung lokal auslösen können und so den Staphylokokken zu einem Tarnmantel aus Fibrin gegenüber den Makrophagen verhilft. Diese können ihn dann nicht gleich als fremd erkennen, er wird nicht gefressen und gewinnt so einen Vorsprung vor der körpereigenen Abwehr.

Relevanz

Ausgehend von akuten oder chronischen Wunden (die auch nur besiedelt werden können) dringen Staphylokokken in die Blutbahn und werden so „septisch gestreut“. Im Kapillarbett können sie sich absiedeln und neue Abszesse bilden. Bleibt eine Sepsis unbehandelt, können die Staphylokokken Herzklappen besiedeln und damit ein schweres Krankheitsbild auslösen (Endocarditis acuta). Auch sonst „verstecken“ sie sich gerne im Kapillarbett oder im Knochenmark, weshalb eine Staphylokokken-Sepsis deutlich länger behandelt werden muss als eine Sepsis mit anderen Erregern.

Einige Stämme tragen das Panton-Valentine-Leukozidin (PVL). Es erlaubt den Stämmen, die es tragen (im Befund als PVL+ ausgewiesen), z. B. Abszesse ohne Eintrittspforte vor allem bei jungen Menschen und nekrotisierende Pneumonie bei älteren Menschen auszulösen.

Andere Stämme produzieren ein Enterotoxin, das nach 1–6 Stunden nach Aufnahme heftigen Brechdurchfall auslösen kann. Auch nochmaliges Erhitzen der Speisen schützt nicht, da das Toxin thermostabil ist. Die Symptomatik dauert in der Regel 24 h und eine Ansteckung findet nicht statt, es erkranken nur die, die das betroffene Lebensmittel gegessen haben.²

Einige Stämme tragen das Panton-Valentine-Leukozidin (PVL). Es erlaubt den Stämmen, die es tragen (im Befund als PVL+ ausgewiesen), z. B. Abszesse ohne Eintrittspforte vor allem bei jungen Menschen und nekrotisierende Pneumonie bei älteren Menschen auszulösen.

Andere Stämme produzieren ein Enterotoxin, das nach 1–6 Stunden nach Aufnahme heftigen Brechdurchfall auslösen kann. Auch nochmaliges Erhitzen der Speisen schützt nicht, da das Toxin thermostabil ist. Die Symptomatik dauert in der Regel 24 h und eine Ansteckung findet nicht statt, es erkranken nur die, die das betroffene Lebensmittel gegessen haben.²

Zusammenfassend kann man die ausgelösten Krankheitsbilder so darstellen:

• Abszesse (Gewebe, Knochen)
• Wundinfektionen, meist mit gelblichem, „rahmigem“ Eiter
• Phlegmone, Ausbreitung von einer (größeren oder kleineren) Wunde, auch Insektenstichen in die Haut (Corium, Epidermis bleibt intakt, ist jedoch überwärmt und gerötet)
• Impetigo contagiosa, Infektion der Hautoberfläche mit offenen Stellen und Krusten, recht infektiös (ca. 20 %, Haupterreger S. pyogenes)
• Pemphigus neonatorum (mit einem Exfoliativtoxin bildet S. aureus große Blasen, betroffen sind vor allem Neugeborene und Kinder, auch als „Blasensucht“ bezeichnet, heute selten)
• seltener Endocarditis acuta
• Fremdkörperassoziierte Infektion, wobei Fremdkörper wie z. B. Holzspreißel, Bienenstacheln oder Rosendornen akquiriert werden können, aber auch Katheter, Ports oder andere Implantate gelegentlich befallen sind, ebenso deren Eintrittsstellen, wenn vorhanden.
• Bronchitis und Pneumonie (typischer Verlauf mit eitrigem Auswurf, im Thorax-Röntgenbild sind oft eine Vielzahl kleiner Abszesse zu sehen = abszedierende Pneumonie), dies allerdings meist in Folge einer respiratorischen viralen Infektion
• Harnwegsinfektionen (vergleichsweise recht selten, auch Katheter-assoziiert)
• Lebensmittelintoxikation (mit einem hitzestabilen Enterotoxin)

Resistenzen

S. aureus ist noch in ca. 18% der Fälle Penicillin-sensibel. Die MRSA sind gegen Beta-Lactame einschließlich Carbapeneme resistent. Neueste Breitbandcephalosporine wie Ceftarolin-Fosamil haben MRSA im Spektrum, genauso wie in der Regel Fosfomycin, Tigecyclin, Daptomycin und das auch oral verfügbare Linezolid. Vancomycin-Resistenzen wurden bisher in Deutschland nicht festgestellt. In der Bundesrepublik sind die MRSA-Anteile an den klinischen S. aureus-Isolaten seit 2010 rückläufig und liegen seit 2021 bei ca. 7%.

Therapie

Lokale Wundinfektionen ohne begleitende Lymphadenitis sollten primär antiseptisch behandelt werden, dies gilt auch für Wundbesiedlungen. Als Antiseptikawirkstoffe kommen gemäß der Konsensusempfehlung vor allem Octenidin und Polihexanid in Frage, eine Jodresistenz besteht bei Staphylokokken nicht. Auch Silber ist in aller Regel wirksam.

Bei sich ausbreitenden Infektionen (Phlegmone, septische Streuung) muss eine antibiotische Therapie mit Flucloxacillin, Dicloxacillin, einem Cephalosporin der Gruppe I und II oder Vancomycin (bei Verdacht auf MRSA) durchgeführt werden. Ergibt das zu erhebende Antibiogramm oder Resistogramm, dass es sich um ein Penicillin-sensibles Isolat handelt, ist Penicillin Mittel der ersten Wahl. Linezolid ist sehr gut gewebegängig. Daptomycin und Tigecyclin können bei schweren Weichteilinfektionen eingesetzt werden, sollten aber Reserveantibiotika bleiben. Tigecyclin kann bei grampositiv/gramnegativen Mischinfektionen eingesetzt werden.⁴